Так получилось, что в отношении правильного питания при сахарном диабете укоренился ряд неверных представлений. Они популярны не только среди пациентов, но и среди врачей. Но к сожалению, они не становятся от этого правдой.


«Гречневая крупа не повышает сахар крови (в советское время ее даже выдавали пациентам с диабетом по талонам)».
Этот продукт оказывает умеренное сахароповышающее действие – такое же, как и любая другая «рассыпчатая» каша (рис, пшено и т.п.). Принципиальных преимуществ не имеет.

«Мед наполовину состоит из фруктозы, поэтому является сахарозаменителем»
Мед состоит из фруктозы и глюкозы в примерно равных соотношениях. Молекула пищевого сахара (сахарозы) также состоит из остатка фруктозы и остатка глюкозы. Сахароповышающее действие меда такое же, как у сахара.

«Черный хлеб повышает сахар крови меньше, чем белый»
Их сахароповышающее действие одинаково. Но сдобный хлеб повышает сахар крови сильнее, а хлеб с добавлением отрубей или неразмолотых злаков – меньше, чем обычный. Сахароповышающее действие зависит от количества хлеба: понятно, что 1 батон черного хлеба повысит сахар больше, чем 1 кусок белого. 

«Несладкие (зеленые) яблоки при диабете допустимы, сладкие – нет»
Вкус яблока зависит от содержания органических кислот, а содержание сахара – скорее от размера и степени зрелости, чем от цвета.

«Полностью исключать сахар из питания нельзя, т.к. глюкоза нужна для мозга»
Мозг действительно потребляет глюкозу, но ту, что находится в крови. Если при СД ее уровень повышен – принимать ее дополнительно не имеет смысла.

 «Диета при сахарном диабете должна состоять в максимальном ограничении углеводов» 

Питание человека с сахарным диабетом 1 типа, умеющим контролировать свое заболевание, практически не отличается от питания любого другого человека
Питание человека с СД2 включает довольно серьезные ограничения — рекомендуется исключение/максимальное ограничение «быстрых» углеводов — т.е. сахара и сахаросодержащих продуктов; при избыточной массе тела очень важным условием является ограничение калорийности пищи — в основном за счет жиров, в первую очередь — жиров животного происхождения. При этом «сложные» углеводы (крупы, хлеб, макаронные изделия, картофель) составляют 50-60% от общей калорийности пищи.

 «Я никогда не смогу похудеть, потому что толстею не от еды. а от гормональных нарушений/таблеток/инсулина»
Лишние килограммы невозможно набрать из воздуха. Избыток массы тела — результат того, что мы потребляем энергии больше. чем расходуем. Снижение массы тела — процесс долгий и нелегкий, и над этой задачей нужно трудиться постоянно — путем ограничения калорийности питания, расширения объема физических нагрузок, иногда — с помощью медикаментов и хирургических методов.

 «Глюкозу крови всегда нужно определять строго натощак»
Для того, чтобы избежать осложнений диабета, важно поддерживать близкие к норме значения сахара крови на протяжении всех суток. Поэтому нам важны значения глюкозы крови как натощак, так и в течение дня (а иногда и «ночные» цифры).

При сахарном диабете 2 типа инсулин – одно из сахароснижающих средств, применяемых для лечения заболевания и поддержания сахара крови на безопасном уровне. Но так уж сложилось, что добавление к лечению инсулина вызывает очень много неприятных эмоций и тяжело переносится многими пациентами. Во многом это связано с неверными представлениями об инсулине, укоренившимися в обществе. 
В реальности инсулинотерапия при СД 2 типа имеет лишь два недостатка: требует обучения пациента правильному введению препарата и часто имеет более высокую стоимость, чем лечение таблетками.
Ниже представлены «мифы» и реальная ситуация:

«Инсулин вызывает зависимость, прекращение его введения опасно для жизни. Пациент, получающий инсулин, зависит от своевременности его поставок из-за границы»
СД – хроническое заболевание (одно из многих), несостоятельность бета-клеток при нем требует пожизненного лечения. Таблетки и диета тоже назначаются пожизненно. При достаточной функции бета-клеток временная инсулинотерапия (на период операции или беременности) может быть успешно прекращена. При СД 2 типа отмена инсулина не так опасна, как при СД 1 типа, но при этом углеводный обмен возвращается к тому состоянию декомпенсации, которое было перед началом инсулинотерапии. 

«Пациент на инсулинотерапии должен вводить его и принимать пищу по часам»
Время приема пищи может сдвигаться в пределах 1-2 часов на терапии микст-инсулином (в этих препаратах в одном растворе смешаны короткий и продленный инсулин) и в практически неограниченных пределах – при раздельном введении короткого и продленного. Требования к режиму питания у пациента, получающего инсулин, не жестче, чем у получающего большинство сахароснижающих таблеток.

«Введение инсулина болезненно»
Современные тонкие иглы делают инъекцию практически безболезненной. Для пациентов со страхом инъекций (родственных страху крови) – взрослых и детей – существуют безигольные инъекторы и специальные средства введения, в которых скрыта игла (Pen-mate)

«Пациент «привязан» к дому, к хранящемуся в холодильнике инсулину. Введение инсулина технически сложно и требует медицинского образования».
Современные средства введения инсулина (особенно шприц-ручки) позволяют выполнять инъекцию в дороге, в гостях, на работе и т.п. Начатый флакон с инсулином (или картридж шприц-ручки) хранится при комнатной температуре. Инъекция не требует обработки кожи спиртом, может проводиться даже через одежду. После краткого обучения любой человек может освоить введение инсулина, которое технически проще, чем другие инъекции.

«Инсулин вызывает прибавку веса»
В отсутствие явной передозировки инсулинотерапия не вызывает прибавки веса значительно больше того, на который «настроена» система регуляции аппетита. Нередко инсулинотерапия начинается после достаточно долгого периода декомпенсации СД. Высокий уровень сахара вызывает снижение веса за счет потери части потребляемой пищи в виде глюкозы мочи. Нормализация сахара (с помощью инсулина или таблеток) прекращает эту потерю питательных веществ, вся потребляемая пища используется организмом, и вес становится таким, которым и должен быть при имеющемся суточном калораже и уровне физической активности. 
В крупном и длительном исследовании UKPDS прибавка веса за 10 лет составила в среднем 6,2 кг у пациентов с СД 2 типа на инсулине, 3,5-5 кг – на «классических» таблетированных препаратах (производные сульфонилмочевины) и даже 1,7 кг – на диете (следует помнить о тенденции к постепенной прибавке веса с возрастом – главным образом за счет снижения физической активности). 
При это следует помнить, что вред от высокого сахара крови так значителен, что нормальный сахар при избытке веса и применении инсулина – значительно безопаснее, чем высокий сахар при нормальном весе.

«Инулинотерапия делает заболевание более тяжелым (требует определения группы инвалидности и т.п.)».
Тяжесть заболевания определяется наличием осложнений. В среднем пациенты на инсулинотерапии имеют большую длительность СД и больше осложнений (особенно – при слишком длительном периоде без инсулина), но более тяжелый диабет — не следствие, а причина инсулинотерапии. 

Избыточный вес и ожирение: что делать?

 Ожирение: как быть?

Ожирение — серьёзная проблема. И не только косметическая.
Быть стройным приятно, потому что это красиво (впрочем, здесь могут быть разные мнения), но нормализовать вес важно не только и не столько ради психологического комфорта. Накопление излишков жира в организме само по себе может ухудшать Ваше самочувствие: вызывать одышку и сердцебиение, особенно при нагрузке, быструю утомляемость и сонливость, склонность к гнойничковым поражениям кожи, нарушения половой функции. Представьте, что человека с нормальным весом нагрузили 20-ти или даже 40-ка килограммовым мешком, который приходится носить постоянно? А лишний жир — не просто тяжкая ноша. Жировая ткань — эндокринный орган, вырабатывающий различные активные вещества. Наш организм не рассчитан на такую хроническую перегрузку, поэтому люди с ожирением чаще болеют и меньше живут, чем люди с нормальной массой тела.

Ожирение – это хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме.
Врачи заинтересованы в лечении ожирения не потому, что худые пациенты им больше нравятся, а потому, что наличие ожирения резко повышает риск возникновения тяжелой патологии: сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, многих форм рака, заболеваний суставов, желчекаменной болезни, подагры, нарушений репродуктивной функции и т.д. А если эти болезни уже появились, ожирение усугубляет их течение и ухудшает прогноз. 

Диагностика 
Для диагностики отклонений массы тела от нормальных величин врачи используют показатель, который называется индексом массы тела (ИМТ). 
Рассчитывается он так: 
масса тела (в кг) делится на показатель роста (в м), возведенный в квадрат.

ИМТ = масса тела (кг)/рост в квадрате (м2)

При нормальной массе тела ИМТ=18,5-24,9 
ИМТ 25,0-29,9 соответствует избыточной массе тела (предожирению); 
ИМТ 30,0-34,9 – 1-ой степени ожирения; 
ИМТ 35,0-39,9 – 2-ой степени;
ИМТ более 40 – 3-ей, самой тяжелой, степени ожирения. 

Следует помнить, что ИМТне является достоверным для:
-детей с незакончившимся периодом роста;
-лиц старше 65 лет;
-спортсменов и лиц с очень развитой мускулатурой;
-беременных женщин.
Существует и гораздо более приблизительный способ узнать свою норму: вычесть 100 из значения своего роста в см. 
Вам может показаться, что достичь идеальной массы тела Вы не можете, а значит, не стоит и пытаться. Однако необходимо знать, что даже потеря 3-5 кг от исходного веса уже положительно скажется на вашем самочувствии, а риск связанных с ожирением заболеваний значительно снизится. А значит, игра стоит свеч.

 

Типы ожирения

Несмотря на то, что избыток жира в организме – это всегда плохо, не все виды ожирения одинаковы. У одних людей отложение жира происходит главным образом в нижней половине туловища (ожирение по женскому типу, или по типу «груши»). У других жир откладывается в основном в области живота (ожирение по мужскому типу, или по типу «яблока»). Для определения типа ожирения используется показатель соотношения окружности талии и окружности бедер (ОТ/ОБ). При ожирении по типу «яблока» у женщин величина ОТ/ОБ > 0,85, у мужчин — >1,0. Определить тип ожирения нам важно потому, что принадлежность к типу «яблока» означает более высокий риск развития сердечно-сосудистой патологии.

Установлено, что риск можно оценить и путем простого измерения окружности талии. При этом «плохим сигналом» будет результат более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин. 

Причины ожирения
Ожирение развивается, когда поступление энергии (калорий) в организм регулярно превышает её расход. Это так называемое алиментарное ожирение. 
Конечно, не все так просто, и существует масса факторов, предрасполагающих к развитию ожирения. Некоторые из них (например, генетические причины) мы изменить не в силах, но на многие другие (характер питания, физической активности) можем повлиять. Многие ошибочно полагают, что наследственность играет главную роль в развитии ожирения – «моя мама была такой же, и тут ничего не поделаешь». Однако, как правило, дети полных родителей становятся полными из-за «наследования» пищевых привычек. Именно в семье мы привыкаем питаться так, а не иначе. Но пищевые привычки и склонности можно менять.

Эндокринное ожирение составляет лишь 5% от всех случаев. Как правило, такие пациенты имеют характерные внешние признаки, позволяющие заподозрить эндокринные причины ожирения. Кроме того, такое ожирение редко достигает значительных степеней. Врач-терапевт или эндокринолог после очного осмотра должен назначить Вам необходимые обследования – не только для исключения возможных причин ожирения, но и для выявления связанных с ожирением заболеваний или состояний. 
Вот то минимальное обследование, которые рекомендуется провести при избыточной массе тела: измерение роста, веса, окружности талии и бёдер; измерение АД; биохимический анализ крови: уровень глюкозы, липидный спектр, мочевая кислота; из гормональных исследований — ТТГ. 
Все остальное – на усмотрение доктора, если есть к тому показания.
Иногда требуется консультация психиатра или психотерапевта.


Лечение
Прежде всего, необходимо понять: ожирение – это хроническое заболевание, и лечение его тоже должно быть «хроническим». Избыток жира накапливался в организме не один год. Чтобы изменить ситуацию, Вам тоже придется измениться. Не получится «посидеть на диете» и потом встать с нее – необходимо навсегда изменить свои пищевые привычки и двигательную активность. Причем сделать это так, что Ваш новый образ жизни доставлял Вам удовольствие. Не пытайтесь за один месяц похудеть на 15 кг, питаясь одним кефиром или огурцами. Всю жизнь питаться кефиром Вы все равно не будете, и быстро сброшенные килограммы так же быстро к вам вернутся, и даже с избытком. Поставьте перед собой реальную цель – похудеть на 3 кг за 1-2 месяца. Поймите, чего Вы хотите достичь и зачем Вам это нужно, и начинайте к этой цели двигаться, раз и навсегда изменив свою жизнь. 

Беспокоиться стоит начинать уже в том случае, если Ваш индекс массы тела превышает 25 кг/м2. Считается, что при избыточной массе тела (ИМТ не более 29,9) и отсутствии ассоциированных с ожирением заболеваний начинать лечение нужно именно с модификации образа жизни – вполне возможно, что этого будет достаточно. Если же имеется ожирение различной степени выраженности, то к изменению питания и физической активности вполне возможно добавить медикаментозную терапию – это сделает процесс лечения более эффективным. Если ожирение достигает тяжелой степени (ИМТ более 40 кг/м2, морбидное ожирение), то эффективны хирургические методы лечения, а для изменения пищевого поведения часто требуется помощь психотерапевта.

Питание

Логика здесь проста: уменьшение суточной калорийности употребляемой Вами пищи. Ожирение развивалось на фоне длительного избытка поступления пищи. Значит, для того, чтобы похудеть, нужно будет обеспечить длительный недостаток калорий (по сравнению с людьми того же роста и уровня активности, но с нормальной массой тела). Привычный для Вас рацион оказался избыточным, так что придется его изменить. Наилучшим способом для контроля суточной калорийности является приблизительный подсчет калорий. Считается, что для определения требуемой для похудания суточной калорийности нужно умножить 20 ккал (а при ожирении 2-3 степени – 18-15 ккал соответственно) на кг идеальной (не реальной!) массы тела. «Прикинуть» идеальную для Вас массу тела можно так «Рост – 110». Однако употреблять менее 1100-1200 ккал в день не рекомендуется. Если Ваша работа связана с тяжелым физическим трудом, Ваш рацион должен составлять не менее 1500 ккал в день. 
Здесь можно пойти двумя путями: 
1. Постепенное уменьшение привычной суточной калорийности на 500-600 ккал каждый месяц. Сначала в течение недели-двух ведется дневник питания (что, сколько и когда я ем) и затем подсчитывается привычная для Вас суточная калорийность. Затем каждый месяц эта величина уменьшается на 500-600 ккал до тех пор, пока Вы не достигнете 1200-1400 ккал в сутки. 
2. Вы сразу ограничиваете себя до рассчитанного количества ккал. Однако, если Вы привыкли к дневному рациону на 3000-3500 ккал в день, сразу ограничить себя будет трудновато. 
Если Вы достигнете идеальной массы тела, то рацион можно будет расширить до нормального для вашего роста и уровня активности количества калорий, однако учитывать калорийность блюд все равно придется.

Есть некоторые соображения, которые позволяют ориентироваться среди многообразия продуктов. 
Продукты, которых следует избегать – это жиры и сладости. Это масло (растительное и животное), майонез, сметана, жирные молочные продукты (рекомендуется приобретать продукты жирностью не более 2,5%), жирные сыры, копчености, колбасы, сардельки, сдобная выпечка, орехи. Вместо сахара лучше использовать сахарозаменитель. 
Продукты, которые нужно ограничить (приблизительно – уменьшить их содержание в Вашем рационе наполовину): крупы, макароны, картофель, бобовые, фрукты и ягоды, молочные продукты, нежирные рыба и мясо.
Вы можете употреблять без ограничений овощи, зелень, некалорийные напитки (минеральная вода, чай и кофе без сахара).

Для облегчения задачи по изменению рациона очень полезным будет ведение дневника питания – то есть Вы записываете, что, сколько (приблизительно), когда и зачем Вы едите в течение дня. Конечно же, вести такой дневник годами необязательно, но он весьма помогает на первых порах изменения образа жизни и иногда – на следующих этапах, когда что-то не получается. Записывайте не только состав и количество того, что Вы едите – указывайте, почему Вы это делаете. Часто мы пытаемся решить те или иные проблемы с помощью еды – едим для того, чтобы успокоиться, или потому, что нам скучно. Однако лишний бутерброд не решит никаких проблем, но только создаст новые.

Некоторые полезные советы: 
— измените свой образ жизни, начиная с магазина
Покупайте малокалорийные продукты. Не нужно покупать то, что для Вас вредно. Если вы купите не сардельки или сыр, а свежие овощи и зелень, то Ваши родные только выиграют. Покупайте продукты с наименьшим содержанием жира. При выборе мясных и рыбных продуктов старайтесь не покупать полуфабрикаты – соли и жира в них будет гораздо больше, чем в приготовленных Вами блюдах.
Многие говорят, что правильно питаться им «не по карману». Не стоит лукавить: ограничив употребление мяса и сосисок, вы сможете позволить себе морепродукты и разнообразную зелень. Сыр и колбаса стоят не дешевле, чем свежие или замороженные овощи зимой. А про лето-осень и говорить нечего. Не покупайте продукты «впрок», и вам не придется быстро их доедать.
соблюдайте некоторые правила при приготовлении блюд
Старайтесь использовать способы приготовления без добавления жира: не жарение, а тушение или запекание в духовке. Не пробуйте блюда при приготовлении – позовите кого-то из домашних, если это необходимо.
старайтесь использовать меньше соли
Обильное подсаливание пищи, употребление соленостей способствует не только повышению аппетита, но и повышает риск развития артериальной гипертонии
— пользуйтесь тарелками небольшого диаметра и накладывайте небольшие порции
Заведите себе маленькую тарелку или блюдце – это посуда для второго, и мисочку/пиалу – для супа. Так будет гораздо проще ограничить объем порции и съесть ее не спеша и с удовольствием.
— не ешьте, если вы не голодны — «за компанию» или от нечего делатьЕсли Вы пришли в гости, лучше не афишировать свои пищевые ограничения. Выберите те блюда, которые Вы позволите себе съесть, и придерживайтесь этого курса. Отказ от других блюд можно объяснить банальным «не хочу».
— не голодайте, ешьте часто и понемножку
Полное голодание – не выход из ситуации. Таким способом Вы не похудеете («наедите» все, что потеряли, обратно), а навредить себе вполне сумеете. Также старайтесь не допускать появления сильного чувства голода – при «волчьем аппетите» довольно трудно контролировать состав и количество съеденного. Кушайте часто (4-5 раз в день) и помалу. Старайтесь не есть на ночь, пусть Ваш ужин кончится не позднее, чем за 2-3 часа до сна. Если между приемами пищи или перед сном появляется чувство голода, съешьте что-нибудь малокалорийное – овощной салат, или яблоко, или обезжиренный йогурт. 
— не ешьте перед телевизором, за чтением книги

Вы можете настолько увлечься, что не будете замечать, насытились вы или нет, и продолжите есть «на автомате». Остерегайтесь чипсов, орешков и попкорна.
— ограничьте употребление алкоголя 
Алкогольные напитки довольно калорийны и, кроме того, повышают аппетит 
— сервируйте стол, старайтесь готовить красивые блюда и есть их не спеша и с удовольствием
Удовольствие может доставлять не только еда, но и обстановка Вашего обеда или ужина. Старайтесь обращать внимание на сервировку и эстетические качества блюд
— для перекусов используйте малокалорийные продукты 
Лучше съесть яблоко или апельсин, овощной салат или обезжиренный йогурт, чем шоколадный батончик или бутерброд с сыром
— не отчаивайтесь, если произошел срыв
Предположим, вы наелись на ночь жареной картошки. Это не повод опускать руки, а повод устроить себе дополнительную физическую нагрузку – задержаться в фитнес-клубе, или пойти на внеочередную прогулку. И, конечно, постараться избежать таких срывов в будущем.

Иногда человек оказывается не в силах изменить свои пищевые привычки. При выраженных нарушениях пищевого поведения требуется вмешательство психотерапевта. Такие нарушения могут быть признаком психического страдания.

Физическая активность
Для того, чтобы увеличить расход энергии, а также обеспечить профилактику многих заболеваний и просто улучшить самочувствие, потребуются регулярные физические нагрузки. Предпочтительна т.н. аэробная нагрузка – быстрая ходьба, бег, плавание, велосипед, подвижные игры (футбол, теннис и т.д.), аэробика. 
Главное правило – эти нагрузки должны приносить Вам удовольствие, быть регулярными и довольно частыми (3-4 раза в неделю). Не нужно ездить на велосипеде, если вы этого терпеть не можете. Можно и нужно выбрать для себя такие занятие, которые будут Вам приятны. Если Вы не привыкли к физическим нагрузкам, то наращивать их длительность и интенсивность нужно будет постепенно. Самый простой вариант – быстрая ходьба. Можно начать с десятиминутных прогулок в быстром темпе и постепенно довести их до 40-60 мин 3-4 раза в неделю. 
Если у Вас уже имеются хронические заболевания, то это не отменяет физических нагрузок, однако потребуется согласовать их вид и длительность с лечащим врачом. 
При заболеваниях сердца и сосудов, или если Вы не привыкли к нагрузкам, рекомендуется начинать с легких нагрузок, ориентируясь на частоту сердечных сокращений, то есть на пульс. 
Начинать нужно с таких нагрузок, при которых ЧСС не превышает 50-60% от максимальной. Через некоторое время (3-4 недели) при хорошей переносимости можно увеличить интенсивность нагрузки – так, чтобы ЧСС на высоте нагрузки увеличивалась до 60-70% от максимальной. 
Если серьезных заболеваний у Вас нет, то можно постепенно перейти и на среднетяжелые нагрузки, достигая 70-80% от максимальной ЧСС.
Максимальную для Вас частоту пульса можно приблизительно подсчитать по формуле: «220-возраст в годах». 
То есть, если Вам 45 лет, то максимальная ЧСС для Вас составит (220-45) = 175 ударов в минуту. Значит, начинать Вам нужно с нагрузок, при которых Ваш пульс увеличится до 90-105 ударов в минуту. 

Лекарственные средства, снижающие массу тела
Считается, что медикаментозную терапию следует начать в том случае, если применения немедикаментозных методов в течение 3-4 месяцев оказывается недостаточно у больных с ИМТ 30-35 кг/м2, либо у больных с избыточной массой тела и сопутствующими факторами сердечно-сосудистого риска. При ИМТ более 35 кг/м2 изменение образа жизни можно сразу же дополнить медикаментозной терапией.

Существует два (!) лекарственных средства, зарегистрированных в нашей стране как средства для лечения ожирения. Это орлистат (ксеникал) и сибутрамин (меридиа). Согласно последним данным, использование меридии связано с повышением сердечно-сосудистых рисков, и список противопоказаний к препарату в США был расширен; в Европе использование сибутрамина приостановлено. Все остальное либо является БАДами (то есть эффект неизвестен, врач назначать эти средства не может), либо не должно использоваться с целью лечения ожирения. 
Ксеникал препятствует всасыванию жиров в тонком кишечнике. Отсюда побочный эффект этого препарата – жидкий маслянистый стул (особенно при нарушении диеты). Этот препарат не имеет системных побочных эффектов.
Меридиа имеет двойной механизм действия (немного снижает аппетит и повышает расход энергии), но и более серьезные побочные эффекты. В настоящее время по результату крупного исследования, которое оценивало сердечно-сосудистые риски у пациентов, принимающих сибутрамин для лечения ожирения, сделан вывод о том, что польза от использования препарата не превышает рисков, по крайней мере, у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Широко рекламируемые по радио и ТВ биологически активные добавки не предсказуемы по составу, эффективности и побочным эффектам. Использовать их — значит подвергать себя ненужному риску. Изнурять себя повторными клизмами для «выведения шлаков» тоже не нужно. Наш кишечник не нуждается в «чистке», печень – тем более. Клизма похудению не помощник.

Хирургические методы лечения
При тяжелом ожирении (ИМТ более 40 кг/м2) добиться эффекта с помощью изменения образа жизни и применения лекарственных средств гораздо сложнее. Таким больным показано хирургическое лечение (уменьшение объема желудка, шунтирующие операции на органах брюшной полости). К сожалению, хирургические методы лечения ожирения пока что очень мало применяются в нашей стране.

Лечение ожирения – трудная, но выполнимая задача. 
Прежде всего, определите для себя долгосрочные и краткосрочные цели. То есть для чего Вы худеете (зачем Вам это нужно), и какой результат Вы хотите получить на каждом этапе. Здесь важно ставить реальные цели (например, за этот месяц я хочу похудеть на 3-4 кг) и добиваться их выполнения. Если Ваши усилия будут постоянными, то Вы будете вознаграждены. 
Важно помнить о том, что за первоначальными успехами обычно следует фаза «плато», когда вес снижается далеко не так быстро или довольно длительное время остается на прежнем уровне. Вы даже можете набрать пару килограммов обратно – ничего страшного в этом нет, и это не должно быть поводом для прекращения усилий. Вспомните, как трудно было начинать. Удачи!!

Вы уверены, что вводите инсулин правильно?
Когда Вы проверяли срок годности Вашего инсулина? Инсулин с истекшим сроком годности может действовать гораздо слабее обычного. Если инсулин пришел в негодность, его внешний вид может измениться. Проверьте – короткий инсулин (а также продленные «аналоговые» инсулины) должен быть прозрачным, без осадка, продленный,  после перемешивания – равномерно мутным, без хлопьев.

Запас инсулина Вы храните в холодильнике? Не промерзал ли он?
Не промерзал ли инсулин в сумке, не перегревался ли на жаре?
Защищен ли он от света?
Начатый флакон с инсулином Вы храните при комнатной температуре?
Тот инсулин (флакон или картридж в шприц-ручке), которым Вы пользуетесь в настоящее время, должен храниться при комнатной температуре (до 30 дней) в защищенном от прямого света месте. Если погода очень жаркая, то инсулин может храниться вне холодильника несколько меньший срок (15-20 дней). Если Вы достали инсулин из холодильника, перед введением его необходимо согреть до комнатной температуры (т.е. вынуть заранее, за 30-40 минут до инъекции). 

Смешиваете ли Вы разные инсулины в одном шприце?

Не следует смешивать в одном шприце  разные инсулины.

Не попадает ли в шприц воздух?

Если Вы не заметите, что в шприце воздух, Вы введете меньшее количество инсулина, чем рассчитываете. Воздух нужно удалить из шприца перед введением. Если Вы заметили пузырек воздуха в картридже для шприц-ручки, не волнуйтесь. Если после нажатия на поршень Вы ждете 7-10 с, прежде чем удалить иглу, то воздух никак не повлияет на введенную дозу. Чтобы предупредить попадания воздуха в картридж с инсулином, шприц-ручку лучше хранить без иглы (т.е. «накручивать» иглу перед каждой инъекцией).

Куда Вы вводите инсулин? 
Быстрее всего инсулин всасывается из-под кожи живота, несколько медленнее – при введение под кожу плеча, медленнее всего — в районе бедра и кожной складки над ягодицей. Это значит, что для введения короткого инсулина лучше всего подходит подкожная клетчатка живота, а для введения продленного – бедро или ягодицы. Вводить инсулин под кожу плеча можно, если Вам помогает другой человек — ведь самостоятельно сделать складку Вы не сможете, что может привести к внутримышечному попаданию инсулина.

По какому принципу Вы меняете зону введения инсулина? 
Существуют 2 правильных варианта:
1. Постоянное введение короткого инсулина под кожу живота (следует избегать область пупка и не вводить инсулин «кучкой», т.е. в одно и то же место. Зона живота обширна, и Вы сможете каждый раз отступать от места предыдущей инъекции). Продленный инсулин вводится под кожу бедер или ягодичной области. 
2. Зоны введения инсулина чередуют, соблюдая строгий порядок по времени суток (например, утром короткий инсулин вводится в живот, днем – в бедро, вечером – под кожу ягодиц). Это делается потому, что для разных областей расчет инсулина на количество ХЕ будет различаться, так же как он различается в разное время суток.

Не попадаете ли Вы в уплотнения или “жировики” после старых инъекций?
При введении в это место инсулин будет действовать слабее, чем обычно (когда Вы вводите его в область нормальной кожи). Если Вы склонны к образованию жировиков или уплотнений в местах введения инсулина, то Вам следует чаще менять иглы и пользоваться самыми тонкими иглами для шприц-ручек (длиной 5 или 6 мм, с диаметром 0,25)

Какую часть от всей зоны (например, живота) Вы используете для инъекций?
Надо использовать всю зону живота, как можно шире (вбок – до боковой поверхности туловища, вниз – до паховой складки, вверх – до края ребер. В область между ребрами и пупком также можно вводить инсулин). В таком случае на коже не будут возникать уплотнения, уменьшится болезненность инъекций.

Не протираете ли Вы перед инъекцией кожу спиртом? 
Спирт разрушает инсулин. Кроме того, такая обработка кожи не нужна, т.к. риск инфицирования места укола при использовании современных инсулинов и шприцев практически равен нулю. Если Вы принимаете душ или ванну раз в день, дополнительная обработка кожи Вам не нужна.

Берете ли Вы перед инъекцией кожу в складку?
Если не сделать этого, инсулин может быть введен в мышцу. Это плохо тем, что Вы не будете уверены в действии инсулина. Он будет работать то сильнее, то слабее.
Кожную складку нельзя отпускать, пока Вы не ввели весь инсулин. Если речь идет о шприц-ручках, то у взрослых пациентов складка необязательна при длине иглы 5 мм или при длине иглы 8 мм и развитой подкожной клетчатке.

Ожидаете ли Вы 5-7 (а для шприц-инъекторов – 10) секунд, прежде чем вынуть иглу после инъекции?
Если не сделать этого, инсулин будет вытекать обратно через место инъекции.
Не вытекают ли капли инсулина из места введения?
В этом случае неизвестная часть инсулина (2 или 3 или 5 или больше единиц) не попадет в организм. Существуют специальные приемы, позволяющие предотвратить вытекание.

За сколько минут до еды Вы вводите “короткий” инсулин? Всегда ли Вы соблюдаете этот интервал?
В живот – за 20 минут, в другие места – за 30. Если не соблюдать этот интервал, действие инсулина будет слишком слабым. Если Вы пользуетесь ультракоротким инсулином (Новорапид, Апидра), то его нужно вводить за 5-10 мин или непосредственно перед едой, а при необходимости – даже во время или сразу после приема пищи.

Знаете ли Вы, что после инъекции “продленного” инсулина перед сном есть не нужно?

Если Вы захотите сделать себе второй ужин (при избыточном весе этого делать не рекомендуется), то в большинстве случаев потребуется дополнительная инъекция короткого инсулина «на еду». 

Если Вы пользуетесь шприц-ручкой:
Как Вы перемешиваете “продленный” инсулин?

Перекатывание ручки между ладонями неэффективно. Надо 5-7 раз перевернуть ее иглой то вверх, то вниз.
Не вытекает ли инсулин из иглы после инъекции?
Выход инсулина из шприц-ручки может занимать несколько секунд. Вы можете вынуть иглу раньше, чем весь инсулин выйдет из шприц-ручки.
Правильно ли Вы набираете дозу инсулина? До конца ли вводите набранную дозу?
При плохом зрении могут возникать ошибки с установкой требуемого числа единиц. В некоторых шприц-ручках, если кнопка поршня нажата не до упора, инсулин вводится лишь частично. Если Вы не уверены, что правильно пользуетесь шприц-ручкой – попросите родственников или медицинских работников помочь Вам разобраться.

Инсулинотерапия наиболее эффективна и безопасна лишь при постоянном самоконтроле глюкозы в крови и изменении дозы инсулина в зависимости от уровня глюкозы и характера питания. Для того, чтобы управлять своим заболеванием, больному нужны не только и не столько современные препараты, сколько знания и желание эти знания применять.

 Довольно частый вопрос, который возникает у пациентов с диабетом — как уберечься от «диабетической стопы».

Основные профилактические меры: 
А. Поддержание уровня сахара как можно ближе к норме
Б. Нормализация уровня холестерина, вызывающего сужение сосудов (части пациентов требуется постоянный прием холестерин-снижающих препаратов)
В. Соблюдение «Правил ухода за ногами» при сахарном диабете, которые приводятся ниже
Г. Для части пациентов — ношение ортопедической обуви (по назначению врача).

«Правила ухода за ногами»:
1. Самое незначительное воспаление на ногах при диабете может перерасти в большую проблему. Даже при небольшом воспалении необходимо обратиться к врачу.
2. Ежедневно мойте ноги и осторожно (не растирая) вытирайте их. Не забывайте о межпальцевых промежутках! После душа или плавания ноги нужно тщательно просушить.
3. Ежедневно осматривайте ноги, чтобы вовремя обнаружить волдыри, порезы, царапины и другие повреждения, через которые может проникнуть инфекция. Не забудьте осмотреть промежутки между пальцами! Подошвы стоп можно легко осмотреть с помощью зеркала. Если Вы сами не можете сделать это, попросите кого-нибудь из членов семьи осмотреть Ваши ноги. 
4. Не подвергайте ноги воздействию очень высоких и очень низких температур. Воду в ванной сначала проверяйте рукой, чтобы убедиться, что она не очень горячая. Если ноги мерзнут по ночам, надевайте теплые носки. Не пользуйтесь грелками или другими горячими предметами!
5. Ежедневно осматривайте свою обувь — не попали ли в нее посторонние предметы, не порвана ли подкладка. Все это может поранить или натереть кожу ног. 
6. Очень важно ежедневно менять носки или чулки. Носите только подходящие по размеру чулки или носки. Нельзя носить заштопанные носки или носки с тугой резинкой.
7. Покупайте только ту обувь, которая с самого начала удобно сидит на ноге; не покупайте обувь, которую нужно разнашивать (или растягивать). Не носите обувь с узкими носками или такую, которая сдавливает пальцы.Никогда не надевайте обувь на босую ногу. Никогда не носите сандалии или босоножки с ремешком, который проходит между пальцами. Никогда не ходите босиком и, тем более, по горячей поверхности.
8. При травмах: йод, «марганцовка», спирт и «зеленка» противопоказаны из-за дубящего действия. Ссадины, порезы и т.п. обработайте перекисью водорода (3%-ный раствор) а лучше — специальными средствами (мирамистин, хлоргексидин) и наложите стерильную повязку.
9. Никогда не пользуйтесь химическими веществами или препаратами для размягчения мозолей (типа пластыря «Салипод»). Никогда не удаляйте мозоли режущими инструментами (бритва, скальпель и т.п.). Для этой цели используйте пемзу и подобные специальные приспособления.
10. Ногти на ногах нужно обрезать прямо, не закругляя уголки (короткие уголки «врастают»).
11. Вам не следует курить. (Курение повышает риск ампутации в 2,5 раза)
12. При сухости кожи ног смазывайте их (но не межпальцевые промежутки) жирным кремом (содержащим персиковое, облепиховое и подобные масла, кремом «Детский», «Эффект»), и не содержащим спиртов, или специальными средствами с мочевиной. 

До какого уровня снижать сахар? Что опаснее – низкий или высокий сахар крови? Что делать при гипогликемии?
Длительное наблюдение за состоянием пациентов с разными режимами лечения диабета показали, что риск осложнений диабета значительно снижается и приближается к нулю, если уровень гликемии приближается к недиабетическому. На основании этих данных были приняты как зарубежные, так и отечественные рекомендации, определившие уровень сахара и гликированного гемоглобина (HbA1c), при котором врач имеет право говорить об адекватном лечении (т.е. компенсации) сахарного диабета. Эти рекомендуемые уровни немного отличаются для СД 1 и 2 типа, но в целом таковы:
Сахар крови (капиллярная кровь из пальца; обычно используется усредненный уровень – например, по 3 последним измерениям):
Натощак: 5.0-6.0 ммоль/л
Через 2 ч после еды: до 7.5-8.0 ммоль/л
Перед сном: 6.0-7.0 ммоль/л
HbA1c: <7%
Субкомпенсация (субоптимальный уровень сахара) – соответственно до 6.5, до 9.0, до 7.5 соответственно и HbA1c до 7.5%

Эти целевые параметры на первый взгляд кажутся непривычно «жесткими» для многих практикующих врачей, но действительно, лишь поддержание гликемии на этом уровне позволяет избежать осложнений сахарного диабета. 

При этом поддержание сахара близким к норме часто (но не всегда!) сопровождается учащением эпизодов низкого сахара (гипогликемии). В прошлом считалось, что гипогликемий надо избегать любым путем (даже ценой хронически повышенного сахара). В дальнейшем выяснилось, что поддержание сахара крови на уровне выше рекомендуемых целевых параметров достоверно вызывает ряд серьезных осложнений, а опасения в отношении гипогликемии очень часто не обоснованы. Так, по данным недавних исследований (2002-2003), успеваемость школьников с диабетом, регулярно испытывающих гипогликемии, не хуже, чем у школьников без диабета. 

Гипогликемия: неприятна для пациента, но при правильном устранении очень быстро проходит и безопасна.
Гипергликемия: часто не ощущается пациентом, но исподволь наносит невосполнимый урон его здоровью.

Сегодня пришло понимание того, что при СД 1 типа (и у многих пациентов с СД 2 типа) легкие гипогликемии – неизбежная плата за уровень сахара, близкий к норме, и при условии правильного купирования они не опасны. Допустимое их количество – 2-3 в неделю. 
Когда гипогликемии нежелательны?
— У пожилых пациентов, при сердечно-сосудистых заболеваниях (стенокардия, артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз). Ответ симпатической нервной системы на гипогликемию может спровоцировать «сосудистую катастрофу». (Однако у многих пациентов в этой группе вредное влияние хронически повышенного сахара на сердечно-сосудистую систему все же больше, чем риск, связанный с гипогликемией).
— При диабетической ретинопатии с высоким риском кровоизлияний в сетчатку (гипогликемия может провоцировать кровоизлияния в этой небольшой подгруппе больных)
— При синдроме нарушенного распознавания гипогликемий. Это проявление тяжелой вегетативной нейропатии, при котором нарушен ответ симпатической нервной системы на снижение сахара (противодействующий снижению сахара крови и вызывающий большинство симптомов гипогликемии), и тяжелая гипогликемия возникает внезапно, минуя стадию легкой. 
Пациентам с нежелательностью гипогликемий рекомендуют:
— Поддерживать гликемию несколько выше рекомендуемых значений (например, 6-12 в течение дня)
— Чаще проводить самоконтроль, чтобы вовремя адаптировать дозы сахароснижающих препаратов

Что делать при гипогликемии?
Гипогликемия (гипо-состояние) — это снижение сахара крови менее 3 ммоль/л.
Обычно при этом возникают такие симптомы, как: сильный приступообразный голод, холодный пот, дрожь в руках, головокружение, слабость, онемение губ и др.
Тяжелые гипогликемии (с потерей сознания) редки, и обычно бывают следствием грубых отклонений от назначенного лечения (введение двойной или тройной дозы инсулина, употребление большого количества алкоголя и др.).
Обычная (“легкая”) гипогликемия (самостоятельно снимаемая пациентом) – неприятное состояние. Но при правильном и быстром устранении они не опасны и обычно являются признаком того, что сахароснижающие препараты действительно действуют.
Допустимую частоту гипогликемий и оптимальные для Вас уровни сахара крови обсудите с лечащим врачом.
Что делать при гипогликемии?
— Желательно – быстро измерить сахар крови (особенно, если по имеющимся симптомам Вы не уверены, что это действительно гипогликемия).
— Если это гипогликемия: нужно быстро поднять уровень сахара с 2-3 до 8-10 ммоль/л. Для этого надо съесть продукты, которые быстро повышают сахар крови, в количестве, равном 20-30 г глюкозы. Помните, что не все сладости повышают сахар крови достаточно быстро, поэтому не все они пригодны для устранения гипогликемии:
Пригодны:
4-6 кусков сахара (или 2-3 ст. ложки)
2-3 карамельных конфеты
2-3 ст. ложки меда
200-300 мл фруктового сока или лимонада
Непригодны:
Продукты и напитки на сахарозаменителях
Фрукты или шоколад (медленно усваиваются)
Медленно всасывающиеся углеводы (хлеб, каша).
Очередной прием пищи (обед, ужин и т.п.).

Эти продукты должны устранить симптомы гипогликемии за 3-5 минут. Если этого не произошло – надо съесть еще примерно столько же “сахароповышающих” средств (иногда, например – до 8-10 кусков сахара).
Гипогликемия может повториться, поэтому сразу после ее устранения надо съесть 10 г “медленнодействующих” углеводов (1 кусок хлеба, 1 яблоко и т.п.).

Что будет, если не съесть сахар или принять его в недостаточном количестве?
Обычно организм сам устраняет гипогликемию за счет выброса сахара из своих запасов (из печени). Но этот процесс идет недостаточно быстро (поэтому неприятные симптомы могут продолжаться до 30-40 мин), а потом не может вовремя остановиться, поэтому сахар крови повышается до 15 ммоль/л и выше. Многие пациенты боятся съедать достаточное количество сахара из опасений, что он поднимется слишком сильно. Но чем меньше сахара съесть во время гипогликемии – тем сильнее будет процесс выброса его из печени, и тем выше он поднимется. Если Вы все сделаете правильно – сахар крови после гипогликемии не поднимется выше 10 ммоль/л.
Что делать, если гипогликемия возникла перед едой? 
Вводить ли в этом случае перед едой инсулин, и в какой дозе? Очередной прием пищи — не средство для купирования гипогликемии — сахар крови будет повышаться слишком медленно. Поэтому на гипогликемию надо ответить приемом «быстродействующих» углеводов, чтобы вернуть сахар крови в «безопасные пределы», а затем ввести инсулин перед едой и поесть по обычным правилам.
Помните: 
Гипогликемия может возникнуть там, где Вы не можете быстро купить сладости (в поезде метро, на приеме у врача, и т.п.) Чтобы быстро устранить гипогликемию – надо всегда носить с собой сахар или другие средства (сок, карамель) в достаточном количестве (например, 6-8 кусков сахара).

позвонить в регистратуру