ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ СУСТАВОВ

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ СУСТАВОВ

Протез – искусственное приспособление, способное заменить функцию определенного органа. Если протез располагается внутри человеческого тела, то он называется эндопротезом.

Эндопротезирование – это хирургическая операция, при которой пораженный сустав пациента удаляется и заменяется искусственным суставом (эндопротезом).

Материалы, из которых изготовляют современные эндопротезы суставов, обладают высокой прочностью и хорошей приживаемостью в организме человека.

Современный эндопротез состоит из нескольких металлических частей, выполненных из прочных долговечных сплавов. Большинство эндопротезов состоит из ножки, впадины и головки. Как правило, для амортизации и улучшения скользящих качеств, соприкасающихся деталей используется дополнительный вкладыш из полиэтилена.
В настоящее время используется высокопрочный полиэтилен третьего поколения, износоустойчивость которой в разы превышает износоустойчивость полиэтилена более ранних поколений.

Операция эндопротезирования бывает полной (тотальной) или неполной (частичной). При частичном эндопротезировании производят замену только изношенных частей сустава, например, головки кости или суставной впадины. Поэтому такую операцию еще называют однополюсным эндопротезированием. В отличие от однополюсного протезирования, при тотальном протезировании производят замену всего сустава на эндопротез.

В настоящее время для фиксации компонентов эндопротеза к бедренной и тазовой костям используются две технологии: цементное и бесцементное эндопротезирование. Обе техники являются эффективными, однако каждая из них имеет свои показания и противопоказания. При цементном эндопротезировании искусственная впадина и ножка эндопротеза фиксируются при помощи метилметакрилатного цемента, который вводится в костномозговой канал бедренной кости и вертлужную впадину, подготовленные особым образом. В течение нескольких минут цемент застывает, прочно фиксируя детали эндопротеза к костям.

При бесцементной технике впадина эндопротеза соединяются с тазовой костью при помощи винтов. Бедренная ножка плотно вбивается в специально подготовленный костномозговой канал бедренной кости. Поверхности такого эндопротеза, соприкасающиеся с костями, имеют пористый вид. Благодаря такой структуре костная ткань может постепенно врастать в поверхностный слой эндопротеза, что является важным фактором дополнительной фиксации.

Как выполняется операция?

При тотальной замене тазобедренного сустава происходит замена головки бедренной кости на металлический титановый протез, а также вертлужной впадины (ямки, в которой происходит движение головки бедренной кости). Очень важным моментом является выбор хирургического доступа к суставу, который определяется предпочтениями врача и особенностями самого пациента. Он может быть передним и задним.

Сначала выполняется разрез (дугообразный или горизонтальный, в зависимости от вида доступа) в области тазобедренного сустава. Далее мышцы, окружающие сустав, отодвигаются, обнажая капсулу сустава. Образующие сустав связки и капсула рассекаются, сустав вывихивается в рану, после чего производится его удаление. Если поражена вертлужная впадина, она также удаляется и заменяется пластическим протезом. Удаленную головку бедренной кости заменяют титановым протезом. После всех этих манипуляций рану зашивают, устанавливают дренажи и накладывают стерильную повязку.

В Республике Беларусь средняя длительность операции по эндопротезированию тазобедренного сустава составляет 1-3 часа. В первые послеоперационные сутки пациент находится в реанимационном отделении. Затем переводится в палату. Общий срок пребывания в стационаре – 12-15 дней.

Операция выполняется под общим наркозом либо спинальной анестезией.

Эндопротезирование сустава не является операцией по жизненным показаниям. Да, при хорошем исходе улучшается качество жизни, улучшается способность к передвижению без дополнительной опоры и самообслуживанию, есть возможность вернуться к трудовой деятельности. Однако всё это на ближайшие несколько лет. «Срок жизни протеза» по данным ряда зарубежных и отечественных научных деятелей менее 15 лет. Спустя какое-то время любая конструкция эндопротеза, любого производителя выходит из строя. В 80% случаев это связано с остеолизом – проще говоря, рассасыванием кости вокруг импланта. Срок службы во многом зависит от самого пациента: как он выполняет рекомендации врача, степени активности и конечно же массы тела. Если масса тела избыточна, не нужно думать, что конструкции хватит более чем на 10 лет (скорее всего это будет более короткий срок службы). Со временем изнашивается полиэтилен, может возникнуть перелом конструкции, перелом кости вокруг протеза – всё это приводит к нестабильности протеза рано или поздно. В таких ситуациях встаёт вопрос о ревизионном протезировании – повторном оперативном вмешательстве с целью замены компонентов протеза. Возможности ревизионного эндопротезирования ограничены объёмом, оставшейся кости. В крайне редких случаях удаётся выполнить повторную ревизию. Поэтому, возможно, стоит отсрочить первичное эндопротезирование, кпримеру если болевой синдром не очень мешает привычной жизни и активности человека.

Эндопротезирование это большое по своему объёму оперативное вмешательство. Часто это вмешательство сопряжено с массивной кровопотерей, и необходимостью её восполнения препаратами донорской крови. За эндопротезированием стоит серьёзный риск, в том числе и для жизни пациента. При этой операции наиболее высокий риск развития тромбоэмболии легочной артерии. После эндопротезирования довольно высокий процент развития тромбоэмболии (0,5% – это по данным мировой научной литературы). Даже не смотря на проводимую профилактику тромбоэмболии современными средствами, данное осложнение часто заканчивается летально.

КОМИССИЯ ПО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

Приказом главного управления здравоохранения Гродненского областного исполнительного комитета № 637 от 28.06.2024 «О совершенствовании организации оказания медицинской помощи лицам, нуждающимся в эндопротезировании крупных суставах в Гродненской области» в УЗ «Гродненская университетская клиника» создана областная комиссия по эндопротезированию крупных суставов.

Основными задачами комиссии по эндопротезированию являются:

рассмотрение медицинских документов, касающихся первичного и повторного (ревизионного) эндопротезирования крупных суставов;
определение наличия показаний и противопоказаний к проведению первичного и повторного (ревизионного), внеочередного эндопротезирования крупных суставов в соответствии с Инструкцией, утвержденной постановлением Минздрава от 23.05.2023 № 95;
ведение базы данных по направлениям: эндопротезирование тазобедренных суставов, эндопротезирование коленных суставов и иные виды эндопротезирований;
рассмотрение вопросов о выполнении эндопротезирования крупных суставов и месте его проведения;
рассмотрение вопросов о выполнении эндопротезирования крупных суставов и направлении пациента в государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии» (далее — ГУ «РНПЦ травматологии и ортопедии») в случаях прогнозирования технических трудностей в ходе предстоящего первичносложного эндопротезирования крупных суставов и необходимости индивидуального подбора импланта с обоснованием в направлении;
определение даты госпитализации для выполнения эндопротезирования крупных суставов;
предоставление в закрепленные государственные организации здравоохранения информации о пациентах, поставленных на учет нуждающихся, с датами госпитализаций для проведения эндопротезирования крупных суставов (ежемесячно, до 5-го числа месяца, следующего за отчетным периодом);
внесение соответствующих изменений в данные о пациенте в АИС «Эндопротезирование» на основании актуализированной информации из амбулаторно-поликлинических организаций;
осуществление контроля интенсивности выполнения эндопротезирования крупных суставов и времени ожидания;
обоснование отказа в проведении эндопротезирования крупных суставов;
снятие пациентов с учета нуждающихся;
внесение предложений руководителям организаций здравоохранения, подчиненных главному управлению, о совершенствовании работы по вопросам, относящимся к компетенции областной комиссии;
внесение предложений в главное управление по разработке нормативных правовых актов по вопросам эндопротезирования крупных суставов;
приглашение на заседание областной комиссии специалистов- экспертов с правом совещательного голоса при рассмотрении спорных случаев;
принятие решения о постановке пациента в «лист ожидания» с внесением сведений на учет нуждающихся с внесением по направлениям: эндопротезирование тазобедренных суставов, эндопротезирование коленных суставов и иные виды эндопротезирований, сроках проведения эндопротезирования крупных суставов;
принятие решения о внеочередном проведении пациенту эндопротезирования крупных суставов;
оформление протоколов.

Основные функции комиссии по эндопротезированию:

рассматривает медицинские документы, касающиеся первичного и повторного (ревизионного) эндопротезирования крупных суставов с присутствием на областной комиссии пациентов (при согласии);
определяет наличие показаний и противопоказаний к проведению эндопротезирования крупных суставов в соответствии с Инструкцией, утвержденной постановлением Минздрава от 23.05.2023 №95;
принимает решения о постановке пациента в «лист ожидания» для проведения эндопротезирования, сроках проведения эндопротезирования крупных суставов;
принимает решения о внеочередном проведении эндопротезирования крупных суставов пациентам в соответствии с Инструкцией, утвержденной постановлением Минздрава от 23.05.2023 №95;
обосновывает отказ в проведении эндопротезирования крупных суставов;
информирует учреждения здравоохранения о постановке на учет пациента, согласно приложению 2 к Инструкции, утвержденной постановлением Минздрава от 23.05.2023 № 95;
определяет организации здравоохранения для проведения операции в соответствии с Инструкцией, утвержденной постановлением Минздрава от 23.05.2023 № 95;
рассматривает спорные случаи, связанные с эндопротезированием крупных суставов;
принимает решения путем открытого голосования простым большинством голосов присутствующих на заседании членов областной комиссии. В случае равенства голосов принятым считается решение, за которое проголосовал председатель либо лицо, его заменяющее;
оформляет решения протоколом с указанием в нем даты постановки пациента на учет нуждающихся в эндопротезировании крупных суставов, при наличии решения о необходимости проведения внеочередного эндопротезирования крупных суставов в протокол вносится его обоснование. Протокол подписывается председателем и членами Комиссии.

Члены комиссии по эндопротезированию обеспечивают:

принятие решения по постановке (не постановке) пациента на учет нуждающихся в эндопротезировании крупных суставов;
исключение нарушений, совершенных в процессе осуществления своей деятельности, в пределах, определенных административным, уголовным и гражданским законодательством;
выполнение мероприятий по профилактике и предупреждению коррупционных проявлений.

Порядок работы комиссии

Заседания областной комиссии по эндопротезированию проводятся в УЗ «Гродненская университетская клиника» (г. Гродно, БЛК 52, 5 корпус (поликлиника), 2 этаж, каб. №4 по понедельникам с 14:00 до 16:00).

Порядок направления

При направлении пациента и (или) его документов в Комиссию врач-специалист амбулаторно-поликлинической организации предоставляет в Комиссию медицинские документы, в том числе в электронном виде:

направление в Комиссию по форме согласно приложению 1;
цифровую карту.

Цифровая карта содержит следующие сведения о пациенте:

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется):

дата направления на заседание Комиссии;

место жительства (место пребывания);

вес (кг) и рост (см);

контактный телефон пациента с указанием кода (мобильный, городской);

выписка из медицинских документов, оформленная по форме и в порядке, установленным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 июля 2010 г. № 92 «Об установлении форм «Медицинская справка о состоянии здоровья», «Выписка из медицинских документов» и утверждении Инструкции о порядке их заполнения»;

рентгенограммы крупных суставов, нуждающихся в проведении эндопротезирования крупных суставов;

заключение врача-рентгенолога (врача лучевой диагностики) с указанием фамилии, собственного имени, отчества (если таковое имеется) и подписи разборчиво;

отсканированное согласие пациента на внесение и обработку персональных данных пациента, а также информации, составляющей врачебную тайну, полученное в соответствии с законодательством.

Цифровую карту подписывает врач-специалист амбулаторно-поликлинической организации с использованием электронной цифровой подписи.

Пациент и (или) его Цифровая карта при согласии пациента направляются на заседание Комиссии.

МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

Медицинскими показаниями к проведению эндопротезирования крупных суставов являются:

наличие у пациента выраженных патологических изменений всех отделов сустава, сопровождающихся стойким и упорным болевым синдромом при отсутствии эффекта от консервативного лечения;
осевые деформации и контрактуры со стойкими выраженными нарушениями функции сустава.

Показаниями к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава являются:

первичный идиопатический односторонний или двухсторонний коксартроз III-IV стадии;
диспластический односторонний или двухсторонний коксартроз III—IV стадии как без предварительного оперативного лечения ранее, так и после оперативного лечения в случае нецелесообразности выполнения органосохраняющей операции;
посттравматический деформирующий односторонний или двухсторонний коксартроз III—IV стадии;
ревматоидный полиартрит с вторичным деформирующим коксартрозом III-IV стадии;
остеонекроз головки бедренной кости с наличием деформирующего коксартроза и выраженного нарушения функций сустава;
субкапитальный перелом шейки бедренной кости;
медиальный перелом шейки бедренной кости у активных пациентов в случае отсутствия показаний к проведению операции остеосинтеза;
первичный перелом и переломовывих в тазобедренном суставе в случае отсутствия возможности проведения операции остеосинтеза;
опухоль или опухолеподобное заболевание головки и (или) шейки бедренной кости; другие заболевания тазобедренного сустава, приводящие к деформирующему коксартрозу, выраженному нарушению функций сустава.

Показаниями к однополюсному эндопротезированию бедренной кости (эндопротезирование головки бедренной кости) являются субкапитальный и трансцервикальный переломы шейки бедренной кости, ложный сустав шейки бедренной кости при отсутствии показаний к проведению операции остеосинтеза и наличии крайне низкой степени физической активности у пациента пожилого возраста до эпизода травматизации (передвижение в пределах дома).

Показаниями к эндопротезированию коленного сустава являются:

первичный идиопатический односторонний или двухсторонний гонартроз III-IV стадии;
вторичный деформирующий гонартроз III-IV стадии;
аваскулярный некроз мыщелков бедренной и (или) большеберцовой костей с деформацией суставных поверхностей костей;
опухоль или опухолеподобное заболевание костей в области коленного сустава.

Показаниями к эндопротезированию плечевого сустава являются:

первичный идиопатический односторонний или двухсторонний остеоартроз
плечевого сустава III-IV стадии;
вторичный деформирующий остеоартроз плечевого сустава III-IV стадии; многооскольчатый перелом проксимального отдела плечевой кости в случае отсутствия возможности проведения операции остеосинтеза;
переломовывих проксимального отдела плечевой кости с разрушением суставной поверхности;
аваскулярный некроз головки плечевой кости;
опухоль или опухолеподобное заболевание проксимального отдела плечевой кости и (или) в области суставной впадины лопатки.

Показаниями к эндопротезированию локтевого сустава являются:

первичный идиопатический односторонний или двухсторонний остеоартроз локтевого сустава III-IV стадии;
вторичный деформирующий остеоартроз локтевого сустава III-IV стадии; дефект или ложный сустав дистального отдела плечевой кости и проксимального отдела локтевой кости;
опухоль и опухолеподобное заболевание костей, образующих локтевой сустав; внутрисуставный оскольчатый перелом мыщелка плечевой кости в случае отсутствия возможности проведения операции остеосинтеза.

Показаниями к эндопротезированию голеностопного сустава являются:

первичный идиопатический односторонний или двухсторонний остеоартроз
голеностопного сустава III—IV стадии;
деформирующий посттравматический артроз голеностопного сустава III—IV стадии, состоятельный баланс капсулосвязочного аппарата;
другие заболевания голеностопного сустава, приводящие к вторичному деформирующему остеоартрозу III—IV стадии и выраженному нарушению функций сустава (функциональный класс 3).

Общими медицинскими противопоказаниями для проведения

эндопротезирования крупных суставов:

инфекционные и паразитарные заболевания — до выздоровления; активный туберкулез различной локализации — до выздоровления; микозы (за исключением микоза ногтей, кандидоза кожи и ногтей, кандидоза урогенитальных локализаций, кандидозного стоматита) — до выздоровления; чесотка — до выздоровления и окончания срока изоляции;

сифилис, гонококковая инфекция — до выздоровления и окончания срока изоляции; болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней в терминальной стадии заболевания;

иные инфекционные и паразитарные заболевания, вызванные различными возбудителями, — до выздоровления и окончания срока изоляции;

острые заболевания и (или) хронические заболевания в стадии декомпенсации (терминальной стадии);

заболевания нетравматологического профиля, требующие оказания медицинской помощи, в том числе специализированной, в стационарных условиях в организации здравоохранения.

Специфическими противопоказаниями являются:

для эндопротезирования тазобедренного сустава — острый тромбофлебит, выраженные неврологические расстройства со стороны нижних конечностей в результате травм и заболеваний головного и спинного мозга (функциональные классы 3-4);

для эндопротезирования коленного сустава — острый тромбофлебит, выраженное снижение функции мышц-разгибателей коленного сустава, выраженные неврологические расстройства со стороны нижних конечностей в результате травм и заболеваний головного и спинного мозга (функциональные классы 3-4);

для эндопротезирования плечевого сустава — связочный и мышечный дисбаланс в области плечевого сустава;

для эндопротезирования локтевого сустава — воспалительный процесс в суставе (если после его купирования прошло менее 1 года), выраженное снижение функции мышц верхней конечности, нарушение иннервации;

для эндопротезирования голеностопного сустава — связочный и мышечный дисбаланс в области голеностопного сустава и стопы, асептический некроз таранной кости;

грубые рубцы различной этиологии, спаянные с костью в области сустава, подлежащего эндопротезированию;

гнойно-воспалительные процессы в области планируемого вмешательства, как острые, так и в случаях отсутствия стойкой ремиссии.

Относительными противопоказаниями являются:

ожирение III-IV степени (индекс массы тела более 40-45);

соматические заболевания, при которых риск получения осложнений превалирует над вероятностью получения положительного результата от медицинского вмешательства; остеопороз;

мышечная атрофия конечностей различного генеза, в том числе при невозможности перевода пациента в вертикальное положение после операции;

наличие у пациента в течение 3 и более лет костного анкилоза сустава, подлежащего эндопротезированию.

СНЯТИЕ ПАЦИЕНТОВ С УЧЕТА НУЖДАЮЩИХСЯ

Снятие пациентов с учета нуждающихся осуществляется государственными организациями здравоохранения, в которых выполняется эндопротезирование крупных суставов, в случае:

выполненной хирургической операции по эндопротезированию крупного сустава; неявки пациента в течение 6 месяцев с даты получения Листа оповещения;
отказа пациента от проведения эндопротезирования крупных суставов, оформленного в соответствии с законодательством;
выявления заболеваний, при которых эндопротезирование крупных суставов противопоказано, а выздоровление или достижение компенсации по данному заболеванию не прогнозируется;
смерти пациента.

В случае отказа пациента от проведения эндопротезирования крупных суставов в установленную дату госпитализации, оформленного в соответствии с законодательством, данный пациент снимается с учета нуждающихся и повторно ставится на учет нуждающихся. При этом датой постановки на учет нуждающихся является дата отказа от проведения эндопротезирования.

ПЕРЕЧЕНЬ диагностических исследований на догоспитальном этапе в амбулаторно-поликлинических организациях

Рентгенографическое обследование суставов (давность проведения обследования не должна превышать 3 месяца).
Рентгенпрофилактическое исследование органов грудной клетки (давность проведения обследования не должна превышать 12 месяцев).
Результаты исследования сыворотки крови на маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, anti-HCV), на наличие вируса иммунодефицита человека, серологическое исследование на сифилис (давность проведения исследований не должна превышать 3 месяца).
Консультация врача общей практики, врача-стоматолога (давность проведения осмотра не должна превышать 30 дней).
Медицинский осмотр женщин в смотровом кабинете (давность не должна превышать 1 год).
Лабораторные исследования (давность проведения исследований не должна превышать 21 день):

общий анализ крови;

общий анализ мочи (по медицинским показаниям);

биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин, глюкоза, креатинин, мочевина, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), электролиты (K, Na, Cl);

коагулограмма (АЧТВ, RAЧТВ, МНО, фибриноген).

Инструментальные исследования (давность проведения исследований не должна превышать 30 дней):

электрокардиография;

ультразвуковое исследование вен нижних конечностей;

фиброгастродуоденоскопия;

ультразвуковое исследование внутренних органов (по медицинским показаниям).

При наличии сопутствующей патологии — обследования пациентов в предоперационный период по медицинским показаниям (исследование функции почек, электромиографическое исследование функций конечностей, спирометрия, эхокардиография, холтеровское мониторирование сердечного ритма, гликемический профиль и иное).
При наличии сопутствующих заболеваний — консультации профильных врачей-специалистов.